OBAMA-CARE

Jag och Jonas Sigedal, en handelsvän med något mer nyliberala åsikter än jag själv diskuterade ekonomiska aspekter av de amerikanska försöken till sjukvårdsreform.

Det amerikanska sjukvårdssystemet idag är ett vansinnigt lapptäcke. Utöver att det är dåligt för sjukvård så är det dumt att arbetsgivarna är försäkrare eftersom de sänker mobilitet och flexibilitet på arbetsmarknaden. Så långt är jag och Jonas väldigt överens men han vill göra gällande att problemet är den snåriga regleringen medan min poäng är att även om en privat marknad skulle kunna fungera bättre än den gör idag så löser man aldrig de grundläggande problemen.

1. På en fri marknad där producenten inte vet om man kommer ha kvar sin kund om 5 år är preventive care av alla former av ett finansiellt risktagande. På en fungerande, fri marknad byter kunderna leverantörer med jämna mellanrum – annars förloras hela poängen med fria marknader. Varför investera i en klients hälsa innan den är sjuk om de ekonomiska fördelarna med mindre kostnader i framtiden med största sannolikhet kommer att skördas av någon annan.

2. Så länge du har en uppdelning mellan försäkrare och producent så kommer man att ha sneda incitamentsstrukturer som leder till större vårdkostnader än vad som är nödvändigt. Antalet dagar i sjuksäng är högre i USA än i de flesta länder för jämförbara sjukfall. Eftersom producenterna vill sälja så mycket vård som möjligt så finns ett incitament för producenterna att producera så mycket vård som möjligt oavsett om den gör patienten friskare eller ej. Då läkaren vet mer än patienten kan han alltid ge mer vård än vad behovet tränger - detta problem med olika tillgång till information kallas informationsasymmetri.

3. Cream skimming är en tydlig trend hos privata aktörer på den amerikanska vårdmarknaden. Det vill säga att man väljer ut de bästa patienterna som kostar minst att försäkra. Man tjänar på att investera stora pengar i att screena alla som ansöker om försäkringsskydd. Detta blir en typ av rentseeking d.v.s. ett arbete som inte bidrar med något värdeskapande utan bara handlar om att undvika kostnader genom att inte försäkra några som kan bli sjuka. Det är därför Congressional Budget Office (CBO) har noterat att 11% av försäkringskostnaden går till administration hos försäkringsbolagen jämfört med 2 % hos statliga Medicare.

Visst är det naturligt att försäkringsbolagen screenar. Jag hade också gjort det som företagare men det är ett tydligt exempel på att något som är individuellt rationellt kan vara kollektiv irrationalitet. Det kan vara bra för det enskilda försäkringsbolaget men totalt sett leder det bara till högre kostnader för försäkringstagarna. Särskilt om man ändå har som målsättning att alla ska vara försäkrade - vilket man borde av åtskilliga skäl, inte minst ideologiska.

4. Det finns mängder av beteendeekonomiska förklaringar till problemen med att ha alternativet att stå utanför försäkringsmarknaden. Vissa kommer inte att försäkra sig trots att de har incitament att göra det. T.ex. visar mängder av studier att konsumenter är väldigt dålig på att räkna enkla sannolikheter och väntevärden vilket är grunden för att värdera en försäkring. Studier visar att folks benägenhet att teckna sjukförsäkring beror av andra faktorer som inte har något med deras risk för att bli sjuk att göra.

En ekonomisk tolkning av en ideologisk fråga är ju också att så länge folk känner empati så kommer medmänniskor till oförsäkrade att lida och välja att sörja för den oförsäkrade ifall den blir sjuk. Så länge det finns empati så kommer det alltså alltid att finnas freerider-möjligheter, något som lätt kan lösas genom en allmän och obligatorisk försäkring.

Än värre blir det när man tänker över frågan om försäkringar för barn och andra omyndiga. De flesta skulle nog säga att det inte ens stämmer med en liberal ideologi att låta en individ straffas för föräldrarnas dåliga omdöme på så grundläggande plan som att säkra sitt barns hälsa.